兔唇整形手术全攻略

　　唇裂术后继发畸形主要包括以下几点：
　　⑴ 上唇瘢痕；
　　⑵ 唇红厚度不对称；
　　⑶ 人中不明显；
　　⑷ 患侧上唇较对侧长；
　　⑸ 患侧上唇较对侧短；
　　⑹ 唇红缘切迹状裂口或口哨样畸形；
　　⑺ 唇弓参差不齐；
　　⑻ 患侧鼻翼塌陷、鼻孔扁平；
　　⑼ 鼻孔过小；
　　⑽ 鼻基底埸陷。
10、先天性腭裂有哪些临床表现？
　　先天性腭裂的临床表现包括：
　　⑴ 吸吮功能障碍：由于患儿口鼻相通，口腔内不能产生负压，因此患儿无力吮吸母乳或乳汁易从鼻孔溢出，从而影响患儿的正常母乳喂养，迫使家长改为人工喂养。这不但增加了喂养困难，同时在一定程度上还影响了患儿的健康成长。
　　⑵ 腭裂语音：这是腭裂患者所具有的另一个临床特点，这种语音特点是：发元音时气流进入鼻腔，产生鼻腔共鸣，发出的元音很不响亮而带有浓重的鼻音（过度鼻音）；发辅音时气流从鼻腔漏出，口腔内无法形成一定强度的气压，从而发出的辅音很不清晰而且软弱（鼻漏气）。这样的语音当然不能令人听清楚。年龄较大的患者，由于不能进行正常的发音和讲话，常以各种异常的发音代替正常发音，结果形成更难以听懂的腭裂语音。
　　⑶ 口鼻腔卫生不良：由于口鼻腔直接相通，鼻内分泌物可流入口腔，造成口腔卫生不良；同时进食时，食物往往反流到鼻腔和鼻咽腔，既不卫生，也易引起局部感染。
　　⑷ 牙列错乱：完全性腭裂往往伴发完全性唇裂，牙槽裂隙较宽，唇裂修复后，患侧牙槽骨向内塌陷，牙弓异常。同时，裂隙两侧牙萌出时缺乏应有的骨架支持而错位萌出，由此导致患者牙列紊乱，产生错牙合。
　　⑸ 听力降低：腭裂造成的肌性损害，特别是腭帆张肌和腭帆提肌附着异常。其活动量降低，使咽鼓管开放能力较差，影响中耳气流平衡，易患非化脓性中耳炎。同时由于腭咽闭合不全，进食时吞咽常有食物反流，易引起咽鼓管及中耳的感染。徐慧芳教授（1998）报道了对59例腭裂患者的117只耳进行鼓室图测定及纯音测听，结果有80.4％中耳功能不正常，59.4％有不同程度的传导怀听力降低。由此可见，腭裂患儿非化脓性中耳炎的发生率较高，部分患儿常有听力降低。
　　⑹ 上颌骨发育不足：有相当数量的腭裂患者常有上颌发育不足，随年龄增长而越来越明显，导致反牙合或开牙合及面中部凹陷畸形，其原因是：
　　① 唇腭裂本身伴有先天性上颌骨发育不足，双侧唇腭裂更为明显，随生长发育而畸形明显；
　　② 腭裂手术对上颌骨发育的影响，手术年龄越小，手术损伤对上颌骨发育影响越大。
　　笔者的研究观察表明：小年龄行腭成形术对上颌骨发育的影响，主要表现在牙弓的宽度方面，对上颌骨的前后向和高度影响较小。另外，有部分唇腭裂患者的下颌发育过度，这些患者下颌角过大，颏点超前，错牙合有时呈开牙合，更加重了面中部的凹陷畸形，需经X线头颅定位侧位片的头影测量加以鉴别。
11、腭裂患儿术后应怎样护理？
　　腭裂患儿的术后护理包括：
　　⑴ 腭裂手术结束，须待患儿清醒后方可拔除气管内插管。拔管后患儿往往有嗜睡阶段，因此回到病室或复苏室后，仍应按未清醒前的情况护理；严密观察患儿的呼吸、脉搏、体温；体位宜取平卧、头侧位或头低位，以便口内血液、唾液流出，并防止呕吐物逆行吸入。在嗜睡时可能发生舌后坠，防碍呼吸，可放置口腔通气道，必要给予氧气，如发现患儿哭声嘶哑，说明有喉头水肿，应及时用激素治疗并严密观察呼吸。发现有呼吸困难时应及时行气管切开术，防止窒息。对术后高热应及时处理，预防高热抽搐、大脑缺氧而导致意外发生。
　　⑵ 注意术后出血。手术当天唾液内带有血水而未见明显渗血或出血点时，局部无需特殊处理，全身可给予止血药。如口内有血块，则应注意检查出血点；少量渗血而无明显出血点者，局部用纱布压迫止血。如见有明显的出血点应缝扎止血；量多者应回手术室探查，彻底止血。
　　⑶ 饮食护理：
　　① 术后（14天）两个星期内只能进流质，食品温度以常温最好，避免进食温度偏高的食物；腭裂患者术后第3～4星期进食改为半流质；一个月后开始吃普通饭，但应适当稀软一些，避免吃含骨头、硬刺的食品。
　　② 喂养食物：
　　流质：牛奶、米汤、各种饮料及蔬菜汤（将菜渣滤掉）。
　　半流质：嫩蛋羹、烂面条、料饺子、烂馄饨及稀饭等。
　　注意：食物不能太粘稠，要稀薄一些；注意补充含盐的饮食，防止电解质紊乱，保持食欲。
　　③ 勿用奶瓶喂食，母乳喂养的儿童请不要让孩子直接吸吮，应将母乳挤出后，用小勺喂奶。
　　④ 小勺请选择前端圆钝形的，勺宽约3—4cm，最好不选用铁制或钢制小勺，宜选择聚塑类的。
　　⑤ 喂饭后，请立即喂些清水，或用注射器（拔除针头）将伤口附近冲洗干净。
　　⑥ 每一口的食物量不宜多。
　　⑦ 注意控制儿童吮指动做，必要时可进行前臂（肘部）制动。
　　⑧ 避免儿童意外碰撞或摔倒。
　　⑨ 术后一星期内尽可能避免哭闹和喊叫。
　　⑩ 家长吃饭时应回避儿童。
　　⑷ 加强唇功能：
　　① 手术两星期后，开始用奶瓶、吸管等进食。
　　② 食物逐步由稀变稠，但每口食量要适当控制。
　　③ 小勺喂粘稠食品时，用上唇或舌尖将食物刮净。
　　④ 唇练习：开展展唇一圆唇、咂唇等动做模仿。
　　⑤ 每日应清洗口腔，鼓励患儿饮食后多饮水，保持口腔卫生和创口清洁。严禁患儿大声哭叫和将手指、玩具等物纳入口中，以防创口裂开。术后8～10天可抽除两侧松弛切口内所填塞的碘仿油纱条，创面会很快被肉芽和上皮组织所覆盖。腭部创口缝线于术后2周拆除；如线头感染，可提前拆除；如　　患儿不配合，缝线可不拆除而任其自行脱落。
　　⑸ 口腔为污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素3～5天，预防创口感染。如发热不退已发现创口感染，抗生素的应用时间可适当延长。
12、腭裂畸形应在什么时机手术？
　　关于施行腭裂修复术最合适的手术年龄问题，目前国内外尚有争议，其焦点是：手术后的语音效果和手术对上颌骨发育的影响。归纳起来大致有两种意见：一种意见主张早期进行手术，约在18个月左右进行手术为宜；另一种意见则认为在儿童学龄前，即5～6岁左右为好。主张早期手术的学者认为：2岁左右是腭裂患儿开始说话时期，在此时期以前如能将腭裂修复，使腭部能及早地发挥正常功能，患儿可以比较自然地学习说话，建立正常的发音习惯；同时可获得软腭肌较好的发育，重建良好的腭咽闭合，得到较理想的发育效果。早期手术对颌骨发育虽有一定的影响，但并不是决定因素，因腭裂患者本身已有上颌骨发育不良的倾向；而且在少年期可通过扩弓矫治减少畸形，成人后颌骨发育不足的外科矫治较腭裂语音的治疗效果好。这些观点目前已得到国内外多数学者的赞同。持另一种观点的学者认为：虽然早期手术语音效果好，但麻醉和手术均较困难，手术危险性较大；同时，过早手术由于手术损伤和剥离可能破坏血液循环，以及术后瘢痕形成等原因加重上颌骨的发育不足，会使患儿成长后出现面中部凹陷畸形，故主张5岁后待上颌骨发育基本完成后再施行手术为宜，同时也减少了麻醉和手术的困难。
　　目前在实际工做中，各医院根据实际情况来选择手术年龄。除考虑患儿的全身情况、手术方法、语音效果和上颌骨发育等因素外，更要重视现有的设备条件及麻醉、手术的技术力量，以确保手术的安全性。
13、腭裂术后可能会有哪些并发症，如何处理？
腭裂术后可能抽吸的并发症包括：
⑴ 咽喉部水肿：
　　气管内插管的创伤和压迫，以及手术对咽部的损伤，都可能导致咽喉部水肿，造成呼吸和舌咽困难，甚至发生窒息。防治措施为：根据患儿年龄选择适宜大小的插管，防止导管对气管壁的持续性压迫；插管动做要轻巧，以减少创伤；手术时，尤其是行咽成形术时操做应仔细、轻巧，止血要彻底，以减少对组织的损伤和血肿形成；术后给予适量激素，可减轻或防止其发生，必要时应做气管切开。
⑵ 出血：
　　腭裂术后大出血并不多见，但在幼儿患者，若有小量出血，亦能引起严重后果，故术后应严密观察是否有出血现象。术后的早期出血（原发性出血）多因术中止血不全所致。出血部位可来自断裂的腭降血管、鼻腭动脉、粘骨膜瓣的创缘，以及鼻腔侧暴露的创面。术后后期的出血（继发性出血），常由于创口感染而引起。
　　如发现出血，先要查明准确部位和出血的原因。如为渗血，可用明胶海绵或止血粉、止血海绵，或浸有肾上腺素的小纱布做局部填塞和压迫止血。如出血鼻腔创面，可滴入1％麻黄素溶液数滴，或以浸有麻黄素液的纱条填塞和压迫止血。发现有明显的出血点时，应及时缝扎止血。如查明是由于凝血因素障碍而引起的出血，应输鲜血，并给予相应的止血剂，如维生素K1或K3、止血敏等。
⑶ 感染：
　　腭裂术后严重感染极少见，偶有局限性感染，可因创缘缝合过密或缝线过粗，影响创缘血供及线头反应发生创口部分或全层裂开而穿孔。严重感染者可见于患儿抵抗力差、手术操做粗暴、对组织损伤太大等原因，为此术前必须对患儿进行全面检查，在健康状况良好时方可手术。术中对损伤小的组织，创缘缝合不宜过密，缝线以0号或3～0号线为宜。术后注意口腔卫生，鼓励患儿饮食后喝水，防止食物残留创缘，常规应用抗生素3～5天。
⑷ 鼻腔通气不畅或睡眠时打鼾、屏气而突然惊醒：
　　此类现象多发生于咽后壁瓣成形术或腭咽肌瓣成形术后，因局部组织肿胀引起，随组织肿胀消退，呼吸可逐渐恢复正常。如果是由于咽后壁组织瓣过宽，伤口愈合后，整个咽后壁与软腭粘连，两咽侧孔消失或腭咽肌瓣转位后新形成的咽腔孔过小而导致鼻腔不通气，平时只能用口呼吸，睡眠时严重打鼾，频繁出现突然惊醒、屏气或呼吸暂停等症状，则在做咽成形术时，咽后瓣大小设计的适当就显得非常重要。腭咽肌转位后形成的新咽腔口以直径1.5cm为宜，这样就可避免发生永久性鼻腔不通气，如一旦发生，需再次手术矫治。
⑸ 创口裂开或空孔：
　　腭裂术后创口可能发生裂开或穿孔，常位于硬软腭交界及悬雍垂处，也可能发生在硬腭部位；亦有极少数情况是创口全部裂开。其原因常为两侧粘骨膜瓣松解不够，软腭部血管神经束游离不足，或翼钩未凿断、腭帆张肌未松弛等，阻碍了组织瓣向中线靠拢，从而使缝合张力过大；也可因舌咽动做使软腭不断活动，加之硬软腭处组织菲薄，鼻腔侧面裸露，极易遭受感染等，导致软硬腭交界处创口复裂或穿孔。在悬雍垂处创口裂开，常由术中组织撕裂或缝合不良等原因造成。
　　较小的术后穿孔，常可随创口愈合而自行缩小闭合。腭裂术后穿孔不论大小，都不要急于立即再次手术缝合，因组织脆弱，血供不良，缝合后常会再次裂开。一般以手术后6个月～1年行二期修复为好。
　　硬腭中部穿孔的修补方法是先切除瘘孔周围瘢痕组织，形成新鲜创面；然后在瘘孔两侧靠近牙槽突内侧，各做一松弛切口，将所形成的粘骨膜瓣向中线推移拉拢缝合，两侧松弛切口处所遗留的创面，用碘仿纱条填塞，。手术应由有经验的医师操做，由于松弛切口减张不足，有可能再次裂开。
　　位于一侧较小的穿孔，可用局部粘骨膜瓣转移法修复。为行双层修复，可利用瘘孔边缘为蒂的向鼻翻转的粘膜瓣作为鼻腔面衬里。
　　位于硬软腭交界处的穿孔，可按不完全腭裂修复法作“M”形切口，形成两个较大的粘骨膜瓣，再将瘘孔周围近边缘处的瘢痕组织切除，将两侧粘骨膜瓣向中线处移动缝合，并用碘仿纱条填塞所遗留的创面。
　　对于有较大穿孔或几乎全部裂开的病例，常需要按腭成形术方法重新整复。
14、腭裂术后哪些患儿需要进行语音治疗？
　　语音障碍是腭裂畸形导致的主要的生理功能障碍。其特点为过度鼻音、鼻漏气和发音错误（如发音部位、发音方法等）。手术修复之目的是封闭裂隙，重建良好的腭咽闭合功能，为正常发音创造条件。要使患者掌握正确发音，纠正不良发音习惯则有赖于语音训练。因此，语音治疗是腭裂序列治疗中不可缺少的措施之一。但应当指出，腭裂手术后并不是每一位患者都需要语音治疗，也不是每一位患者都适合做语音治疗，为此，应严格掌握语音治疗的适应症选择以提高治疗效果。语音治疗适应症的选择有以下几类：
　　⑴ 腭裂修复后获得了良好的腭咽闭合功能而仍有语音障碍者。腭裂修复手术小年龄化后，术后腭咽闭合功能良好的患者，获得正常语音的比例显著增多，但仍有部分患儿由于在语音发音过程中形成不良的发音习惯，发音时存在因舌腭构音障碍所致的异常语音，这种构音错误通过语音训练可获得良好的治疗效果。
　　⑵ 对于腭裂修复术后存在腭咽闭合不全者，病理语音学家认为语音治疗一般无效，应手术矫正腭咽闭合功能不全后再进行语音治疗，但在以下情况时，尽管存在腭咽闭合不全，仍可考虑进行语音治疗。
　　① 腭裂修复术后腭咽闭合不全者，其语音障碍除表现为过度鼻音、鼻漏气外，还同时伴有不良发音习惯及代偿性发音如声门爆破音、咽喉摩擦音等，语音清晰度很差。像这样的患者最好是在行咽成形术后腭咽闭合良好时再进行语音训练，否则语音治疗往往无效。若暂不宜行咽成形术或手术效果可能不理想时，则可采用暂时性或永久性发音辅助器，放置于腭平面腭咽腔中的咽塞，人为的缩窄咽腔，使发音时达到腭咽闭合，然后进行语音训练，以矫治其不良发音习惯和代偿性发音，在适当条件下再进行咽成形术治疗腭咽闭合不全；
　　② 有部分腭裂患者术后腭咽闭合不全为轻度，接近生理状态，软腭具有足够长度，但由于腭咽肌群和唇、舌各部分协调运动较差，因而仍不能正确发音或有轻度过度鼻音和鼻漏气现象，在语音治疗中应首先加强软腭功能训练和发音器官训练以及控制气流方向的训练，然后再矫治语音。
15、怎样选择语音治疗的时机?
腭裂术后的患儿何时进行语音训练应根据具体情况决定:
　　⑴ 从手术的角度来看,以往一般建议术后1个月开始进行语音训练,近年来的观点认为，待术后知觉有所恢复,瘢痕开始软化后再做语音训练为妥,可选择在术后2～3个月后进行,在训练前自行加强软腭功能锻炼.
　　⑵ 从年龄角度来看,语音训练的最小年龄应是患儿能基本理解和接受成人的指令,并给予配合和模仿,此年龄一般在3～4岁,如不合做者则推迟到5～6岁,但应指出:家长不要因为孩子先天畸形而不快,回避亲朋好友,让患儿很少与外界接触、交谈。这可能是由于患儿在听觉、语音、行为等方面的发育缺陷，会导致其智力和心理发育也受到不同程度的伤害，因此针对患儿的悲痛发育阶段，家长应加倍给予患儿细心的照料，同时要了解语音训练的必要性和重要性，让患儿早期在语言发育的重要年龄中得到病理语音治疗，从而大大改善患儿的语音功能。
16、如何正确管理腭裂患儿的语音？
正确管理腭裂患儿的语音具体内容包括：
　　⑴ 正确的喂养方式：吸吮时，舌体进行前后、上下、左右运动，促进舌部肌肉精细发育；体会舌体各部位与口腔按触时的关系和知觉；双唇协调用力逐渐实现控制口内压力。
　　⑵ 避免呼吸道感染：鼻腔结构发育异常，无法实现对吸入空气的调节、湿化、温化等做用，免疫屏障做用受到损害，易发生上呼吸道感染、鼻甲肥大、腭扁桃体肥大。
　　⑶ 保护听力器官：患儿易发生咽鼓管炎及唾液进入外耳道，诱发中耳炎，若不及时治疗则可能发展为传导性听力障碍，妨碍正常语言习惯的建立。
　　⑷ 培养交流兴趣：交流是儿童语言、智力和听力发育的基础，握手、抚摸、拥抱、玩具逗引和交谈，可以促进婴儿建立与外界交流的兴趣；并促进发音器官的感知和模仿运动。
　　⑸ 进行语言治疗：患者语言发育后，全部或部分表现为腭裂语，因此必须进行语言治疗。语言治疗应于2.5～4岁进行，学龄前3～5岁完成。首先对其语言进行系统评价，确认发音错误类型，通过4～10个月系统、严谨的治疗，最终获得正常的口语交流能力。